*του Πέτρου Κάρκου
Χειρουργού Ωτορινολαρυγγολόγου
Η Ενδοσκοπική Χειρουργική του Λάρυγγα γνωρίζει άνθηση τα τελευταία χρόνια για πολλούς λόγους. Οι ωτορινολαρυγγολόγοι, όπως και οι γενικοί χειρουργοί, έχουν αρχίσει να κατανοούν ότι η εξειδίκευση είναι πλέον απαραίτητη και δειλά δειλά εστιάζουν την εκπαίδευσή τους σε ένα υποαντικείμενο της ειδικότητας. Υπάρχουν οργανωμένα τριτογενή κέντρα στο εξωτερικό (Αμερική, Καναδά, Αγγλία, Γερμανία κλπ) που μπορούν να εκπαιδεύσουν άρτια τον χειρουργό στην υποειδικότητα της επιλογής τους.
Έτσι, οι χειρουργοί που τελειώνουν μια τέτοια εξειδίκευση θεωρούνται fellowship trained, δηλαδή είναι εξειδικευμένοι να αντιμετωπίζουν πολύπλοκα και σπάνια περιστατικά, που ίσως σε μια γενικότερη εκπαίδευση δεν θα τα έβλεπαν ποτέ. Στην προκειμένη περίπτωση τα fellowships στην ενδοσκοπική χειρουργική του λάρυγγα έχουν πολλή ζήτηση την τελευταία 10ετία, ίσως γιατί τόσο οι γιατροί όσο και οι ίδιοι οι ασθενείς κατανοούν καλύτερα ότι η αναπηρία που φέρνει η ανοιχτή χειρουργική του λάρυγγα στη φωνή, στην αναπνοή και στην κατάποση (στις 3 δηλαδή λειτουργίες του λάρυγγα) είναι μεγάλη και τις περισσότερες φορές μόνιμη.
Τι σημαίνει Ενδοσκοπική Χειρουργική του Λάρυγγα και πώς γίνεται;
Όλες οι επεμβάσεις που γίνονται διαστοματικά (δηλαδή μέσα από το στόμα) με τη χρήση οπτικών ινών (ενδοσκοπίων) και μικροχειρουργικών εργαλείων χωρίς να κάνουμε τομές στον λάρυγγα (δηλαδή χωρίς να ανοίξουμε με νυστέρι τον λαιμό του ασθενή) δυνητικά ανήκουν στο φάσμα της Ενδοσκοπικής Χειρουργικής του Λάρυγγα (Endoscopic Laryngeal Surgery, ELS). Η χειρουργική αυτή δεν είναι καινούρια. Τρεις λόγοι όμως είναι εκείνοι που έχουν απογειώσει τα τελευταία χρόνια τις δυνατότητες που έχει ένας χειρουργός λαρυγγολόγος:
1. H χρήση ενδοσκοπίων υψηλής ευκρίνειας με διαφορετικές γωνίες όρασης, πάχος και μήκος σημαίνει πως η κλασική μικροχειρουργική του λάρυγγα έχει γίνει πλέον βιντεο-ενδοσκοπική, που σημαίνει ότι χειρουργούμε κοιτώντας σε μια οθόνη τηλεόρασης με καλύτερη προσπέλαση και άνεση για τον χειρουργό, ευχέρεια κινήσεων και συντομία χειρουργικού χρόνου.
2. Η ασφαλέστερη αναισθησία. Ο αναισθησιολόγος και ο χειρουργός του λάρυγγα μοιράζονται την ίδια περιοχή(shared airway), με τον αναισθησιολογικό σωλήνα να βρίσκεται στη μέση του χειρουργικού πεδίου, κανοντας ένα απλό χειρoυργείο εξαιρετικά πολύπλοκο, αν δεν υπάρχει χώρος για να μπούν τα εργαλεία του χειρουργού. Τα τελευταία χρόνια με την εξειδίκευση των αναισθησιολόγων σε λαρυγγολογικά περιστατικά, τη χρήση ειδικών σωλήνων διασωλήνωσης αλλά και ασφαλέστερων μεθόδων αναισθησίας τα πράγματα έχουν απλοποιηθεί.
3. Η χρήση αναίμακτων τεχνικών. Στην ενδοσκοπική χειρουργική του λάρυγγα χρειάζεται επιδεξιότητα και ακρίβεια κινήσεων, ενώ η παραμικρή αιμορραγία σε έναν τόσο μικρό χώρο μπορεί να δυσκολέψει πολύ ακόμα και τον πιο έμπειρο λαρυγγολόγο. Τα λέιζερ έχουν μεγάλη ακρίβεια και προκαλούν ελάχιστη παράπλευρη βλάβη στους υγιείς ιστούς, χαρακτηριστικά που τα καθιστούν πολύτιμα χειρουργικά «όπλα» για έναν χειρουργό. Μεγάλη επίσης διαφορά στον τρόπο που ασκείται η λαρυγγολογία τα τελευταία χρόνια έφερε και η εισαγωγή των εύκαμπτων λέιζερ με εξαιρετικά λεπτές ίνες που παρέχουν τη δυνατότητα για χειρουργεία με τοπική αναισθησία (ο ασθενής είναι δηλαδή ξύπνιος) μέσω του καναλιού εργασίας (working channel), ενός εύκαμπτου λαρυγγοσκοπίου που περνάει από τη μύτη του ασθενή.
Ποιες είναι οι κλασικές ενδείξεις για την Ενδοσκοπική Χειρουργική του Λάρυγγα και τι έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια;
Tρεις είναι οι βασικές κατηγορίες-ενδείξεις της ELS: 1. καρκίνος του λάρυγγα, 2. καλοήθεις παθήσεις και 3. παραλύσεις φωνητικών χορδών.
1. Καρκίνος του Λάρυγγα και Ενδοσκοπική Χειρουργική
Ο καρκίνος του Λάρυγγα είναι ένας από τους πιο συχνούς καρκίνους στην περιοχή του τραχήλου και εμφανίζεται κατά κύριο λόγο σε άτομα που πίνουν και καπνίζουν ή έχουν ιστορικό έκθεσης στον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV, human papilloma virus). Η πλειονότητα των ασθενών με προχωρημένο καρκίνο του λάρυγγα στο παρελθόν υποβαλλόταν σε ολική ή μερική λαρυγγεκτομή με ή χωρίς ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία ή και συνδυασμό. Οι ανοιχτές επεμβάσεις του λάρυγγα όμως καταδικάζουν τον άρρωστο είτε σε μόνιμη τραχειοστομία με διαταραχές φωνής είτε σε διαταραχές στην κατάποση. Η ποιότητα ζωής των ανθρώπων αυτών ειναι φτωχή και δεν είναι σπάνιο οι εν λόγω ασθενείς να απομονώνονται και να αποφεύγουν οποιαδήποτε κοινωνική επαφή. Φανταστείτε να μη μπορείτε να φάτε το αγαπημένο σας φαγητό, να πάτε στην αγαπημένη σας ταβέρνα χρόνια μετά από το χειρουργείο ή να αποφεύγετε να μιλήσετε, γιατί ντρέπεστε για τη φωνή σας ή γιατί δε σας καταλαβαίνουν.
Σε μια μεγάλη πολυκεντρική βρετανική έρευνα που ξεκίνησε από το Λίβερπουλ, το μεγαλύτερο σε αριθμό περισταστικών ανά πληθυσμό ογκολογικό κέντρο στο Ηνωμένο Βασίλειο (όπου εκπαιδεύτηκε ο Professor Κάρκος), 97% των ασθενών με καρκίνο του λάρυγγα προτίμησαν να υποβληθούν σε λέιζερ επέμβαση παρά σε ακτινοθεραπεία. Φυσικά υπάρχουν περιπτώσεις που για διάφορους λόγους οι ανοιχτές επεμβάσεις του λάρυγγα, η ακτινοθεραπεία ή ο συνδυασμός της με χημειοθεραπεία είναι σωστά η πρώτη ή και μοναδική επιλογή για τον ασθενή. Δεν υπάρχει αμφιβολία πως η καλύτερη θεραπεία είναι η πρόληψη και γι αυτό, αν κάποιος ενήλικας έχει βραχνάδα της φωνής πάνω από τρεις εβδομάδες, πρέπει οπωσδήποτε να επισκεφτεί τον ωτορινολαρυγγολόγο.
Μέχρι πρόσφατα το λέιζερ χρησιμοποιούνταν για μικρούς σε μέγεθος καρκίνους. Τώρα πλέον η τεχνολογία σε συνδυασμό με την καλύτερη εκπαίδευση και επιδεξιότητα του χειρουργού επιτρέπει τη χρήση αναίμακτων ενδοσκοπικών τεχνικών για αφαίρεση αρκετά μεγαλύτερων ογκων. H χρήση εύκαμπτων λέιζερ που μπορούν να φτάσουν στις πιο δύσβατες περιοχές του λάρυγγα -περιοχές που κρύβονται δηλαδή πίσω από γωνίες και στις οποίες τα παλιότερα συμβατικά λέιζερ δεν μπορούσαν να δουν- έχει κάνει εφικτή την αφαίρεση ακόμα και μεγάλων όγκων του λάρυγγα ενδοσκοπικά (μέσα δηλαδή από το στόμα), χωρίς ουλές και κυρίως χωρίς την ανάγκη μόνιμης τραχειοστομίας. Επίσης, καλύτερες ψηφιακές κάμερες στα ενδοσκόπια επιτρέπουν την πιο έγκαιρη διαγνωση του καρκίνου, ενώ με πρωτοποριακές τεχνικές, όπως η διαρινική οισοφαγοσκόπηση και οι διαστολές του οισοφάγου με ειδικά μπαλόνια τα προβλήματα κατάποσης μετά από χημειο-ακτινοθεραπεία του τραχήλου μπορούν πλέον να θεραπευτούν εύκολα και μόνιμα.
2. Καλοήθεις Παθήσεις και Ενδοσκοπική Χειρουργική
Σχεδόν όλες οι καλοήθεις παθήσεις και καλοήθεις όγκοι των φωνητικών χορδών (κομβία, πολύποδες, κύστεις, θηλώματα. οιδήματα κλπ) αντιμετωπίζονται ενδοσκοπικά με λέιζερ ή δυναμικά εργαλεία. Σε κάποιες περιπτώσεις η συντηρητική θεραπεία, όπως λογοθεραπεία και κάποια φάρμακα, μπορεί να βοηθήσει, αλλά αν αυτή αποτύχει ή όταν υπάρχει υποψία κακοήθειας, το χειρουργείο είναι μονόδρομος. Ιδιαίτερη κατηγορία ασθενών που χρήζουν ειδικότερης μεταχείρησης είναι φυσικά οι επαγγελματίες της φωνής (τραγουδιστές, ηθοποιοί, δάσκαλοι, κληρικοί, κλπ), ασθενείς δηλαδή στους οποίους η παραμικρή αλλοίωση στη φωνή τους μπορεί να καταστρέψει την καριέρα τους. Εδώ ακριβώς χρειάζεται εμπειρία του λαρυγγολόγου και διορατικότητα στο να ξέρει πότε να χειρουργήσει και πότε να περιμένει και να επιλέγει τη μέγιστη συντηρητική αντιμετώπιση πριν προχωρήσει στο χειρουργείο.
3. Παραλύσεις Φωνητικών Χορδών και Ενδοσκοπική Χειρουργική
Οι πιο συχνές αιτίες παράλυσης της φωνητικής χορδής είναι τρεις: 1) ιατρογενείς (μετά από χειρουργεία θυρεοειδούς κλπ), 2) καρκίνοι (με τον καρκίνο του πνεύμονα πρώτο στη σειρά) και 3) νευρολογικές (μετά από εγκεφαλικό, Πάρκινσον κλπ). Σε κάποιες περιπτώσεις, ακόμα και μετά από λεπτομερειακή διερεύνηση, δεν βρίσκουμε κανένα προφανές αίτιο και τότε μιλάμε για ιδιοπαθή -αγνώστου δηλαδή αιτιολογίας- παράλυση φωνητικής χορδής. Εδώ πραγματικά η ενδοσκοπική χειρουργική έχει απλοποιήσει τα πράγματα σε τέτοιο βαθμό που πραγματικά δεν θα έπρεπε κανείς άρρωστος με τέτοιο πρόβλημα να παραμένει αβοήθητος. H ενδοσκοπική επέμβαση με την οποία μπορούμε να διορθώσουμε το πρόβλημα της μονόπλευρης παράλυσης της φωνητικής χορδής λέγεται αυξητική ένεση ή μεσοποίηση της φωνητικής χορδής και γίνεται με ολιγόλεπτη γενική αναισθησία.
Στη σπανιότερη περίπτωση που παραλύσουν και οι δύο φωνητικές χορδές, ο ασθενής έχει έντονη δύσπνοια και πολλές φορές δεν είναι απίθανο να καταφύγει σε ένα εφημερεύον νοσοκομείο και να χρειαστεί επείγουσα τραχειοστομία, για να μπορέσει να αναπνεύσει. Εδώ μια καινοτόμος πρωτοποριακή τεχνική που αναπτύχθηκε και εξελίχθηκε στη Θεσσαλονίκη από τον χειρουργό ωτορινολαρυγγολόγο, Πέτρο Κάρκο, με τη χρήση συμβατικών και νέων λέιζερ μπορεί να διορθώσει την αναπνοή των ασθενών αυτών και ταυτόχρονα να τους απαλλάξει μόνιμα από την τραχειοστομία, ενώ είναι και φιλική προς τη φωνή.
Σε περίπτωση που και οι δύο φωνητικές χορδές παραλύσουν ο ασθενής δυσκολεύεται να αναπνεύσει και πολλές φορές καταλήγει με επείγουσα τραχειοστομία. Εδώ μια καινοτόμος πρωτοποριακή τεχνική, η τεχνική του «Π», που αναπτύχθηκε και εξελίχθηκε στη Θεσσαλονίκη από τον χειρουργό ωτορινολαρυγγολόγο, Πέτρο Κάρκο, μπορεί να διορθώσει την αναπνοή των ασθενών αυτών και ταυτόχρονα να τους απαλλάξει μόνιμα από την τραχειοστομία. Ουσιαστικά, αυτό πού κάνουμε είναι-με τη χρήση συμβατικών και εύκαμπτων λέιζερ ενδοσκοπικά- να «ανοίγουμε ένα παράθυρο» σε σχήμα Π μέσα στον λάρυγγα, ώστε να μπορεί ο ασθενής να αναπνέει χωρίς να χρειάζεται τραχειοστομία ή αν έχει ήδη προηγηθεί να του αφαιρούμε τον τραχειοσωλήνα.
Ο Professor Πέτρος Κάρκος εκπαιδεύτηκε και εργάστηκε και ως διευθυντής στην Ωτορινολαρυγγολογία ενηλίκων και παιδιών και στην Ωτορινολαρυγγολογία-Χειρουργική Τραχήλου και Φωνιατρική επί 15ετία στη Μεγάλη Βρετανία και στην Καλιφόρνια.
INFO!
Χειρουργός Ωτορινολαρυγγολόγος,
Συνεργάτης Euromedica Γενική Κλινική Θεσσαλονίκης
Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης